附件8

請填寫終身楷模、金質請填寫終身楷模、銀質獎、獎、銀質獎、銅質獎
本表填寫全校教育類志本表填寫全校教育類志填寫全校教育類
工表揚申請
桃 園 市 教 育 類 類 志 願 服 務 申 請 獎 勵 名 冊
編
號
紀錄冊
編號
姓名
性別
申請等次
服務時數
身分證統一
編號
出生年月日
住（居）所地址
志願服務
運用單位
運用單位：
承辦人：
連絡電話：

桃園市教育類志願服務申請獎勵事蹟表 
(如為申請終身楷模獎，請增加特殊事蹟表-如附件5)
以下各表格每位申請表
揚志工皆須填寫

申請日期：
年
月
日
志願服務紀錄冊編號：
姓名：
出生年月日：
基本資料
國民身分證統一編號：
住（居）所地址：
聯絡電話：
1.服務年資
2.主要績效：
重要事蹟
字第
性別：
號
年，服務時數
時。
□ 志願服務紀錄冊影本(含封面及內頁)
相關證明
□ 志願服務績效證明書
文
件
□ 其它
志願服務
運用單位
意見

審查單位
意見
負責人
核 章
主管核章

註:
1.僅計算教育類服務年資及時數。
2.從教育類第一個時數條時間起算，統一至公文上迄止時間。

校長

組長

主任

學校名稱

1.	以下各表格每位申請表揚志工皆須填寫。
2.	績效證明書須由發給時數條之各運用單位各自開立，無法跨單位合併開立。

志願服務紀錄冊影本範例

1 紀錄冊封面及內頁請、
  用”A4”紙張影印，
  不用裁剪用裁剪。
2、請依序裝訂即可。

非屬教育類志工時數，請
以紅筆刪除，以利審查
請加註
本頁時數小計：
344
小時

非屬教育類志工時數，請
以紅筆刪除，以利審查
請加註
本頁時數小計：
87
時

非屬教育類志工時數，請
以紅筆刪除，以利審查
非屬教育局轄下單位，不
符規定，請以紅筆刪除，
以利審查
非屬教育局轄下單位，不
符規定，請以紅筆刪除，
以利審查
請加註
本頁時數小計：
4
時

非屬教育類志工時數，請
以紅筆刪除，以利審查
時數未達表揚標準 僅，
供統計參考
本頁時數小計：
時數總合計：
35
470
小時
小時
1、服務時數僅限教育局轄下各單位、學校所核發使得採計。本市其他單位
 (社會局、警察局、鄉鎮區公所、村里辦公室等，不在本次表揚申請中)
2、教育類時數審核類別：除校園巡視、路口導護外皆可列入計算。志工參
 加研習之時數也可列入計算。